Contoh Surat Pernyataan LAKALANTAS

SURAT PERNYATAAN

Pada tanggal 01 bulan Oktober tahun 2014, yang bertanda tangan di bawah ini:

            Nama               : Yola Antoni

            No KTP           :

            Pekerjaan         : Pelajar

            Alamat             :

Nama               : Afrima Dewi

            No KTP           :

            Pekerjaan         : Ibu Rumah Tangga

            Alamat             :

Berdasarkan kejadian LAKALANTAS yang terjadi pada tanggal 26 September 2014 di jalan pasir putih akibat dari kesalahan kami sendiri dengan ini kami berdua menyatakan, bahwa setelah dibantu biaya pengobatan setelah kejadian tersebut oleh saudari:

            Nama               : Tunziyah

            No KTP           : 1471075112630021

            Pekerjaan         : Pegawai Negeri Sipil

            Alamat             : Jl. Kaharudin NST RT 004 RW 009 Kelurahan Simpang tiga

                                       Kecamatan Bukit Raya

Maka kami berdua tidak akan meminta biaya berobat lanjutan serta segala sesuatu hal menyangkut kejadian tersebut kepada saudari Tunziyah.

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari siapapun atau dari pihak manapun. Apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak benar adanya kami bersedia dituntut berdasarkan ketentuan hukum yang berlaku di Indonesia.

                                                                                                       Pekanbaru, 01 Oktober 2014

                                                                                                              Yang menyatakan,

                                                                                       

                                                                                                                  (Yola Antoni)

                           (Afrima Dewi)