Contoh Surat Pernyataan Piutang Dengan Jaminan Dan Tanda Terima Penyerahan

Surat Pernyataan Piutang Dengan Jaminan

SURAT PERNYATAAN

No:359/XXXX/S-PER/I/2016

Lamp :

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

     

Umur :

     

No KTP :

Pekerjaan :

No Handphone :

Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa saya memiliki tunggakan pembayaran rental mobil Merek Daihatsu / Xenia NOPOL BM XXXX NP Warna Hitam Metalik sebesar Rp 7.000.000,-  (tujuh juta rupiah). Terhitung dari tanggal 08 Januari 2016 sampai tanggal 17 Februari 2016 dengan No Invoice: CC-XXXXXXX kepada:

Nama   :

Alamat :

Dengan ini saya (Nama Jelas / Lengkap) menyatakan sanggup untuk menyelesaikan pembayaran / pelunasan atas tunggakan seperti yang tercantum di atas paling lama 9 hari terhitung dari tanggal 17 Februari 2016 sampai tanggal 26 Februari 2016 dengan memberikan jaminan berupa satu unit sepeda motor Merk Honda Scoopy Warna Hitam atas nama pemilik................., alamat..................., NOPOL BM XXXX NI, No Rangka............., No Mesin............, No BPKB............ dan No STNK............, 1 unit speaker Merek Dazumba, 1 unit printer merek HP dan 1 unit Netbook Merek Acer. 

Demikianlah surat pernyatan ini saya buat dengan sebenar - benarnya tanpa ada paksaan dari siapapun atau pihak manapun dan agar dapat digunakan sebagaimana mestinya. Apabila pernyataan ini tidak benar adanya, maka saya bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku di Indonesia baik secara pidana maupun perdata.

                                                                                                                Pekanbaru, 17 Februari 2016

                                                                                                                      Yang Menyatakan

                                                                                                                       materai 6000

                                                                                                                            (nama jelas)

Tanda Terima

  

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

     

Umur :

     

No KTP :

Pekerjaan :

No Handphone :

Alamat :

Surat Pernyataan telah saya terima beserta penyerahan jaminan seperti yang tercantum diatas yang telah saya lakukan sendiri pada tanggal 17 Februari 2016 di kantor............. yang beralamat...............

Yang bertanda tangan                                                                                                Mengetahui

       (nama jelas)                                                                                                           (nama jelas)

Hal yang Harus Diperhatikan:

1. Surat tanda terima ini digunakan apabila dalam pemberian jaminan tersebut milik orang lain dan bukan kepunyaan pribadi dari yang membuat pernyataan tersebut.
2. Nama pemilik jaminan tersebut tulisannya harap di Bold.
3. Tulisan yang di bold berarti isi dari titik - titik yang ada harus di bold juga.